委 托 单 位 填 写 | 检品名称 | □塔机 □施工升降机 □物料提升机 □高处作业吊篮 □整体提升式爬架 | ||||||
工程名称 | 工程报监编号 | |||||||
工程地址 | 设备在工地的编号 | |||||||
制造单位 | 生产许可证号 | |||||||
型号规格 | 出厂合格证号 | |||||||
安装单位名称 | 安装负责人 | 电话 | ||||||
安装资质证号 | 发证机关名称 | |||||||
使用单位名称 | 联系人 | 电话 | ||||||
主要技术参数 | 最大额定力矩 | kn·m | 额定载重量 | kg | ||||
最大额定起重量 | t | 额定速度 | m/s | |||||
已安装幅度 | m | 吊笼/吊篮规格 | m | |||||
最大幅度额定起重量 | t | 吊笼工作行程 | m | |||||
计划安装高度 | m | 自由端高度 | m | |||||
己安装高度 | m | 驱动型式 | ||||||
所申报设备均已安装完毕并通过自检合格,现委托杭州市特种设备检测院到现场进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料(原件或有效复印件)情况如下,并保证对所提供的一切资料的真实性负责。 制造相关资料:□资格证明□产品出厂合格证□安装使用维护说明书等随机文件;必要时应提供型式试验报告。 安装相关资料:□施工情况记录和自检报告;□基础及轨道等隐蔽工程验收证明;□安装过程中事故记录与处理报告;□安装过程中经制造单位同意的变更设计的证明文件。□改造(大修)单位还应提供改造(大修)部分的清单、主要部件合格证、改造部分经改造单位批准并签章的图样和计算资料。□吊篮布置平面图。□安装资质。 使用相关资料:□应提供运行管理制度资料以及设备技术档案,新增设备的验收此项仅核查运行管理制度资料。 | ||||||||
相 关 约 定 | 1.检验依据: □《起重机监督检验规程》(国质检锅[2002]296号)□《施工升降机》(gb/t10054-2005) | |||||||
检验单位填写 | 1. 收费依据:浙江省物价局浙价费【2004】165号文。 2. 收费: 检验费:¥ 元,大写: 万 仟 佰 拾元(初检□,复检□)。 3. 检验时间: 初步约定200 年 月 日(□上午/下午□),若有特殊情况需要变更检验时间时,由双方另行商定。 | |||||||
双方签字 | 其它约定: | |||||||
委托单位: 检验单位: 杭州市特种设备检测院 经办人签名: 经办人签名: 电 话: 电 话: | ||||||||
签约日期:200 年 月 日 | ||||||||